Психоневрология (psychoneurology)
«Моральные и деятельные
принципы разума сильно извращены или испорчены, власть над собой утрачена или
ограничена и индивидуум неспособен говорить или рассуждать о к.-л. предложенном
ему предмете, а тж вести себя с приличием и пристойностью в жизненных делах».
Так английский психиатр Дж. Причард определил новое понятие «морального
помешательства» в своем «Трактате» (Treatise), опубликованном в 1835 г.
Идентичная идея заключена в описании manie sans delire, данном отцом французской психиатрии Ф. Пинелем в 1812 г. В том же году
первый американский психиатр Б. Раш писал о лицах, одержимых «врожденной
противоестественной моральной испорченностью». Великие немецкие систематики
занимались тщательным описанием этой большой и неоднородной группы лиц с
причудливым, извращенным, непривычным поведением (лишь в нек-рых случаях
аморальным или антисоциальным), но без поведенческой спутанности и бреда. И. Л.
А. Кох в 1891 г. объединил их понятием «психопатической неполноценности». В
следующих одно за др. изданиях своего влиятельного учебника «Психиатрия» (Psychiatrie)Э. Крепелин многократно «перепахивал» ту же самую
почву, но лишь в 7-м издании он впервые использовал термин «психопатическая
личность» для обозначения того типа людей, к-рый имел в виду Причард. Немецкие
нозологисты, однако, не соглашались основывать свою классиф. на социологическом
или даже политическом критерии; та же самая дефиниция антисоциального психопата
в иной перспективе может рассматриваться как обозначение, напр., борца за
свободу. В монографии К. Шнайдера «Психопатическая личность», впервые
опубликованной в 1923 г., приводится 10 видов девиантной личности, причем среди
них есть и такие, что могут (хотя и не обязательно) склонять индивидуума к
антисоциальному поведению.
Противоположный подход был
использован Г. Э. Партриджем в 1930 г., пришедшим к выводу, что для подгруппы
лиц, наз. психопатами, доминирующим симптомом яв-ся неспособность или нежелание
согласовывать свое поведение с требованиями об-ва, и потому он предложил
использовать термин «социопатическая личность». Это обозначение было принято
Американской психиатрической ассоц. в первом издании ее «Руководства по
диагностике и статистической классиф. психич. расстройств» (DSM). Однако
с публикацией DSM-III
в 1980 г.
произошло возвращение к немецкой модели. Термин «психопатическая личность» был
отвергнут как слишком общий и неопределенный; термин «социопатическая
личность», к-рый так никогда и не привился, был тж оставлен. На их месте
появилась дюжина вариантов расстройств личности, имеющих известное сходство с
десятью психопатиями Шнайдера, причем нек-рые из расстройств охватывали типы
личности, наз. до этого психопатическими («гистрионическая» (демонстративная),
«нарциссическая» и «пограничная» личности), а одно расстройство —
«антисоциальная личность» — более явно соответствовала прототипу Причарда.
К сожалению, нет никаких
объективных данных, что реально существует именно 12 типов расстройств
личности, а не 9 или, к примеру, 19, как нет и убедительных аргументов в пользу
того, что для анализа этой проблемы типологическая схема подходит лучше, чем
параметрическая. Кроме того, можно с уверенностью сказать, что не все из
случаев, соотв. описательным критериям антисоциальной личности, однородны с т.
зр. этиологии или клинических проявлений. Мы можем согласиться с наблюдением
сэра Обри Льюиса, сделанном в 1974 г.: «Диагностические группы в психиатрии
редко имеют четкие и определенные границы. С нек-рыми в этом отношении дело обстоит
хуже, чем с остальными. Хуже всего дело обстоит с психопатической личностью с
ее колеблющимися очертаниями. Эти очертания не станут ясными до тех пор, пока
не будет известно гораздо больше о ее генетике, психопатологии и
невропатологии». Однако если границы диагностической группы слишком размыты,
исслед. для получения необходимой информ. могут внести дополнительную путаницу
в понимание вопроса. В DSM-III был сделан выбор в пользу описательных, но преим. произвольных
критериев, и тем самым — в пользу диагностической надежности, достигаемой ценой
потери валидности. Сомнительно, чтобы суммарная стат. данных по крайне
разнородной группе лиц, соотв. критериям «антисоциальной личности», когда-либо
дала истинное освещение этой большой категории. Шире распростр., чем больные
шизофренией, эти люди представляют собой знач. большее отягощение об-ва; вне
зависимости от того, как их наз. — «моральные имбецилы», «антисоциальные
личности», «социопаты» или «психопатические личности», — они представляют
важную соц., судебную и психиатрическую проблему.
Семейство расстройств
Психиатрическая проблема
заключается в необходимости понять, почему неглупый и рационально мыслящий чел.
может устойчиво придерживаться антисоциального поведения, невзирая на связанный
с этим риск наказания, к-рый заглушил бы большинство подобных побуждений у
нормального индивидуума. По общему определению, психопатическая личность может
рассматриваться как семейство расстройств, включающих по меньшей мере 4 «рода»,
к-рые, в свою очередь, разделяются на «виды». Так, род диссоциальных психопатов
состоит, по определению DSM, из
лиц, к-рые «не демонстрируют иных значимых личностных отклонений, помимо
связанных с принадлежностью к ценностным ориентациям или кодексу их
хищнической, преступной или иной соц. группы». Это — дети Фейджина (Fagin's children), члены семей cosa nostra, партизаны гетто. В книге «Человек против самого
себя» (Man against
himself), вышедшей в 1936 г., К.
Меннингер описал второй род — невротический характер, у обладателей к-рого
антисоциальное поведение представляет собой отреагирование невротического
конфликта или проявление неосознаваемой потребности в наказании. Здесь следует
проявлять осторожность, поскольку приверженец психодинамики может найти
неосознаваемые или невротические объяснения почти для всякого отклонения
поведения. В книге «Импульсивная личность» (The impulsive personality)Г. Уишни приписывает склонность психопата к
манипуляциям и обману, скрытому в глубине его души неверию в собственные
способности и в добрую волю др. людей; т. о., «жулик-артист» — персонаж фильма
«Музыкальный человек» (The music man)— становится
неуверенным в себе страдальцем, к-рого можно вылечить любовью и психотер.
В третий род входят виды
органической дисфункции или анормальности. Нек-рые патологически импульсивные
индивидуумы имеют специфические нарушения контроля над удовлетворением
побуждений. Нек-рые дети с гиперактивным расстройством вырастают в импульсивных
психопатов. У др. обнаруживается тиранический сексуальный голод, или
эксплозивные неконтролируемые вспышки ярости, или компульсивное удовлетворение
агрессивных и сексуальных побуждений по типу «короткого замыкания». Синдром
предменструального напряжения может приводить нек-рых женщин к периодическим
вспышкам патологической агрессивности. Эти аффективные нарушения представляются
конституциональными по природе и, очевидно, предрасполагают к антисоциальному
поведению. Однако Б. Карпман в статье, опубликованной в 1948 г. и привлекшей к
себе огромное внимание, настаивал: «Если учесть и удалить все случаи, к-рые я
отношу к симптоматической или невротической психопатии, все еще останется
маленькая группа, к-рая м. б. обозначена как первичная или идиопатическая
психопатия».
Первичный психопат
Первичный психопат — это
хронический правонарушитель, к-рый не является ни невротиком, ни лицом,
получившим недостаточное воспитание, ни жертвой к.-л. органической дисфункции
эмоционального контроля или контроля побуждений. Не призывая слишком серьезно
относиться к этой «зоологической» классиф., мы временно можем выделить в этом
роде по меньшей мере 2 вида и неск. подвидов.
Синдром отчуждения. Положительные соц. установки и чувства не расцветают
сами по себе полным цветом в душе нормального подростка. Им надо научиться в
процессе родительского воспитания, на опыте вознаграждающей привязанности к др.
людям и на примере социализированного взрослого чел., к-рый вызывает
восхищение. Возможно, в раннем детстве существует «критический период», когда
для развития нормальной способности любить др. и привязываться к ним необходимы
ласка и уют.
Среди тех, кто способен
любить кого-нибудь — напр., членов своей семьи, — существуют большие
индивидуальные различия в том, что можно назв. «кругом эмпатии». Есть люди,
к-рые без колебаний могут прихлопнуть муху, но испытают ужас, задавив на дороге
белку. Нек-рые охотники на белок будут опечалены, увидев страдающую собаку.
Есть граждане, к-рые быстро вызовут службы отлова бродячих собак для их
последующего умерщвления, но будут выступать против смертной казни и делать
пожертвования в ЮНЕСКО. В толпе, наблюдающей за потенциальным самоубийцей,
стоящим на высоком карнизе здания, есть люди, охваченные чувством сострадания,
и др. люди, глаза к-рых, как у детей в цирке, горят огнем счастливого
предчувствия. При прочих равных условиях вероятно, что круги эмпатии меньше
всего у тех, кто чаще оказывался свидетелем чужих страданий, поскольку они
научились обеспечивать себе заместительную десенсибилизацию дискомфорта.
Гнев и агрессия
представляются естественными реакциями на чувства зависти, фрустрации и
неудовлетворенности собственной судьбой. Хотя мы считаем гнев дисфорической
эмоцией, несомненно, менее неприятно чувствовать себя разгневанным, чем
испуганным, бессильным, ранимым или никчемным. Нек-рые люди культивируют в себе
гнев для защиты от перечисленных альтернативных эмоций и др., еще более
неприятных психич. состояний; возможно, что этот механизм может стать
привычным, приводя к недифференцированной агрессии, к-рая, в свою очередь,
может вести к антисоциальным действиям.
Т. о., среди этих, лишенных
привязанности к кому-либо и чувства эмпатии, холерических индивидуумов выделено
3 «вида» отчужденных психопатов. Следует еще раз подчеркнуть, что эти описания
приводятся не как истинная типология, а лишь в качестве ил. того, как
нормальные эмоции, к-рые не дают большинству из нас оказаться во власти
агрессивных побуждений или вообще препятствуют их возникновению, могут
оказаться у нек-рых людей недоразвитыми вследствие отсутствия любви окружающих,
безопасности, благоприятных возможностей и хорошего примера, особенно в
детстве.
Психопат Клекли. КнигаХ.Клекли «Маска психического здоровья» (The mask of sanity)— вдумчивое и широко известное
описание клинических характеристик психопатической личности — была впервые
опубликована в 1941 г. и выдержала шесть изданий, последнее вышло в 1976 г. В
этой монографии, написанной живым литературным языком, приводится целая серия
историй болезни отдельной подгруппы первичных психопатов, к-рых невозможно
отнести к к.-л. из описанных выше этиологических категорий. На основании
собственной оценки этого материала Клекли сформулировал список из 16 общих для
всех этих случаев признаков. Эти признаки имеют разную клиническую важность, а
нек-рые из них (напр., «редко совершается суицид») яв-ся производными от др.
Десять наиболее существенных признаков можно резюмировать следующим образом.
Клекли был убежден, что этот
синдром яв-ся рез-том какого-то глубокого и, возможно, конституционально
обусловленного дефекта, включающего неспособность испытывать нормальное
эмоциональное сопровождение жизненного опыта. Люди с дефектом восприятия цвета
неспособны оценить, как др. воспринимают радугу. Они могут научиться
имитировать комментарии др. людей о хроматических красотах сцены и проводить
различения для разных целей, запомнив, напр., что признак «красное» (что бы это
ни значило) используется при описании яблок; они могут никогда не признаваться
себе в том, что этот аспект их восприятия качественно отличен от нормы. Так же
и психопат, описанный Клекли, может просто быть неспособен испытывать
нормальное чувство вины, угрызений совести, пугающей перспективы или нежной
привязанности. Подобно чувству восприятия цвета, эти эмоции носят глубоко
личный характер и недоступны интерсубъективному сравнению. Психопат может
научиться подражать поведению людей в разных эмоциональных состояниях; его
уверения в любви или сожалении могут звучать так же правдоподобно, как у любого
актера, — и быть столь же пустыми. Возможно тж, что возмущение этого
индивидуума тем, что ему не верят, искренне и в определенном смысле оправданно:
а как вообще можно знать, что эти высказывания делаются людьми, никогда не
испытывавшими таких чувств?
Др. подходом был поиск
понимания природы психопата Клекли на основе фокального, специфического
дефекта, последствием к-рого могли бы быть все остальные признаки синдрома. В
частности, утверждалось, что этот тип психопатии не отличается чем-то более
экзотическим, чем низкий IQ тревоги.
Все млекопитающие могут испытывать страх и могут научиться ассоциировать
тревогу с импульсами, подвергавшимися наказанию, или с др. стимулами,
сигнализирующими об опасности. Люди с высокой, по сравнению с др., способностью
к формированию условнорефлекторной реакции страха имеют высокий IQ тревоги. Ребенок на нижнем
полюсе этого континуума будет испытывать трудности социализации при
использовании обычных приемов приучения к дисциплине, осн. в значительной мере
на страхе и наказании. Такой ребенок будет фрустрировать родителей и находиться
в постоянной оппозиции к ним, что приведет к лишению его важного опыта отношений
прототипической любви (эта депривация может начаться очень рано, если родители
сами яв-ся психопатами). Возможно, что появление у среднего ребенка способности
к идентификации с др. людьми яв-ся частью его стремления научиться
предсказывать их поведение, чтобы защитить себя. Будучи относительно
безразличным к тому, что делают или думают др. люди, не испытывающий страха
ребенок может вкладывать меньше усилий в этот аспект соц. научения; тот, кто не
умеет идентифицировать себя с др. людьми, м. б. неспособным к их эмпатическому
пониманию и не воспринимать их ценностные ориентации в качестве необходимых для
нормального развития супер-эго и способности испытывать чувство вины. Страх и
его союзники (стыд, вина и замешательство) в значительной мере ответственны за
то, чтобы помешать большинству из нас время от времени совершать нек-рые
неприемлемые поступки, характерные для антисоциального поведения психопата.
Отсутствие страха, бесшабашная беззаботность, формирующаяся при устранении
робости, совести, чувства вины и ожидания наказания, составляют главные
атрибуты «шарма». Важным и парадоксальным тезисом гипотезы IQ тревоги яв-ся то, что
ребенок с риском развития психопатии не должен рассматриваться в качестве
больного или дефективного. Это тот материал, из к-рого делаются герои. При
правильном воспитании — терпеливом, чутком, ставящем поощрения выше наказаний,
культивирующем чувство гордости и собственного достоинства, к-рое компенсирует
слабый контроль поведения чувствами страха и вины, — эти люди могут, когда
вырастут, стать отважными путешественниками, искателями приключений,
летчиками-испытателями и космонавтами, т. е. людьми того типа, к-рыми
восхищался Т. Вулф в своей книге «Крепкий характер» (The right stuff).
В 1957 г. Д. Т. Ликкен
экспериментально показал, что у психопатов Клекли замедлено условнорефлекторное
формирование реакции страха при экспозиции предостерегающим сигналам. Они имеют
тенденцию к игнорированию болезненного удара током в ситуациях, в к-рых
нормальные люди научаются избеганию этого удара; они в меньшей степени, по
сравнению с обычными людьми, находятся под влиянием реакций страха или
замешательства. Эти находки были воспроизведены др. исследователями, в первую
очередь Р. Хэйром, в серии исслед., проводимых на протяжении двадцати лет. Хэйр
показал, напр., что для психопата Клекли характерен ненормально низкий уровень
кожно-гальванического рефлекса при ожидании болезненного стимула или громкого
звука. В этой же ситуации, однако, у психопата Клекли отмечается повышение
частоты сердечных сокращений по сравнению с нормой. Данные др. исслед.
указывают на то, что повышение частоты сердцебиений может отражать действие
механизма адаптивного контроля, к-рый снижает уровень фонового возбуждения Ц.
н. с. и, возможно, в этой ситуации, воздействие ожидаемого аверсивного
раздражителя. Переносимость боли у такого психопата не выше нормы, но он
демонстрирует более выраженную, по сравнению с контролем, способность
переносить боль, если это будет условием получения ценимого им подкрепления.
Семейные исслед. С. Р.
Клонингера и его коллег указывают на то, что психопатию хорошо объясняет
пороговая модель, согласно к-рой предрасположенность к ее формированию
определяется низким порогом тревоги (у мужчин ниже, чем у женщин). Генетически
детерминированный IQтревоги во взаимодействии с влиянием окружающей
среды (стиль и последовательность родительского воспитания и т. д.) может
представлять собой фактор, предрасполагающий к развитию психопатии. Исслед.
близнецов и усыновленных детей указывают на достоверное действие генетического
фактора; однако подавляющее большинство биолог. родственников психопатического
потомства не яв-ся психопатами. Даже среди однояйцевых близнецов, воспитанных
вместе, при наличии одного психопата менее 50% шансов на то, что второй тж
станет психопатом. Данные исслед. показывают, что внесемейные различия
окружающей среды и личный индивидуальный опыт наибольшим образом определяют
собой формирование психопатической личности.
См. также Формирование идентичности в подростковом и юношеском возрасте (adolescent identity formation) , Антисоциальная личность (antisocialpersonality) , Связь и привязанность (bonding and attachment) , Расстройства характера (character disorders) , Моральное развитие (moral development) , Расстройства личности (personality disorders)
Д. Ликкен
|